Lenzen nabestellen

Bent u al klant? We willen het u zo gemakkelijk mogelijk maken. LensAbonnementhouders kunnen bellen, mailen of langskomen om lenzen na te bestellen. U kunt de lenzen in de winkel ophalen of de lenzen gratis thuis laten bezorgen.

Titel*
- De heer
- Mevrouw
Voornaam*
Naam*
Adres*
Straat + huisnummer Postcode
Geboortedatum*
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ
E-mailadres*
Telefoonnummer
Ik draag graag*
- Zachte maandlenzen
- Zachte daglenzen
- Nachtlenzen
- Vormvaste lenzen
Aantal zachte daglenzen
- 180 daglenzen voor het rechter oog
- 180 daglenzen voor het linker oog
- 180 daglenzen voor het rechter en 180 daglenzen voor het linker oog
Aantal zachte maandlenzen
- 6 maandlenzen voor het rechter oog
- 6 maandlenzen voor het linker oog
- 6 maandlenzen voor het rechter en 6 maandlenzen voor het linker oog
Ik wil een nachtlens voor:
Ik wil een vormvaste lens voor:
Hoe wilt u uw lenzen ontvangen? Ik wil:
- De lenzen in de winkel komen ophalen.
  U ontvangt een e-mail als we uw lenzen binnen hebben.
- De lenzen gratis thuis laten bezorgen.
  Indien van toepassing worden de kosten van uw lenzen automatisch van uw rekening afgeschreven.
Captcha